新一輪醫(yī)改自2009年啟動以來，安徽就擔任了“排頭兵”角色，作為先行先試的省份，不僅拉開基層醫(yī)改的序幕，創(chuàng)立了“安徽模式”，還率先全面鋪開縣級公立醫(yī)院改革。安徽醫(yī)改的一些成功經驗，經總結已上升為國家政策，在全國推廣。改革無止境。今年2月，作為4個試點省之一，我省在全國率先啟動省級深化醫(yī)改綜合試點，挺進醫(yī)改攻堅期和深水區(qū)。

　　轉機制，公立醫(yī)院改革穩(wěn)步推進

　　——全省100所城市公立醫(yī)院實施取消藥品加成、調整醫(yī)療服務價格、帶量采購藥品耗材“三同步”，基本實現(xiàn)“患者就醫(yī)負擔不增逐減，醫(yī)務人員收入不減逐增，醫(yī)院總收入合理有限增加”改革目標

　　隨著全民醫(yī)保體系的不斷完善，百姓就醫(yī)需求不斷釋放，集中優(yōu)質醫(yī)療資源的城市公立醫(yī)院診治壓力陡增，醫(yī)療資源總量不足且分布不均難題愈加凸顯。“在基層醫(yī)改和縣級公立醫(yī)院改革基本斬斷醫(yī)院靠藥快速牟利的路子后，城市公立醫(yī)院改革徹底破除‘以藥養(yǎng)醫(yī)’，改革若不及時跟上，多年的醫(yī)改成果將難以為繼。 ”省發(fā)改委副主任余群說。

　　打破持續(xù)多年的利益固化格局，不僅需要勇氣，更需要縝密的制度設計和完備的操作方案。城市公立醫(yī)院改革，成為我省綜合醫(yī)改的突破口。

　　“醫(yī)生看病的時間長了，藥也便宜了。 ”談起新醫(yī)改，家住合肥國際花都小區(qū)的顧阿姨有切身感受。她患有高血壓和心臟病需長期服藥，“降壓藥以前每盒38元，現(xiàn)在只要32.3元。一個月下來，藥費總支出能省下兩三百元。”老人感受到的“實惠”，得益于藥品零差率在城市公立醫(yī)院的全面實施。

　　今年4月1日，我省全面啟動城市公立醫(yī)院綜合改革。全省100所城市公立醫(yī)院實施取消藥品加成、調整醫(yī)療服務價格、帶量采購藥品耗材“三同步”，城市大醫(yī)院同步實施限時限號等改革舉措。截至9月底，城市公立醫(yī)院門急診、住院次均藥品費用同比分別下降6.3%和16.1%，藥品和大型設備檢查收入占比均同比下降5.2個百分點，診查費等技術勞務收入占比有所提升，基本實現(xiàn)“患者就醫(yī)負擔不增逐減，醫(yī)務人員收入不減逐增，醫(yī)院總收入合理有限增加”改革目標。

　　科學的績效考核評價制度，是建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的“牛鼻子”。“大刀闊斧的改革，實現(xiàn)了公立醫(yī)院收入結構的明顯優(yōu)化，有了進一步增加對醫(yī)護人員獎勵的經濟基礎。”省衛(wèi)計委主任于德志說。 11月1日起，全省公立醫(yī)院啟動改善服務專項績效獎，通過對合理用藥、合理檢查、合理使用耗材及優(yōu)質服務等達標的科室和人員進行獎勵，推動醫(yī)院規(guī)范診療服務行為，改善患者就醫(yī)體驗。“考核結果將與醫(yī)務人員崗位聘用、職稱晉升、評先評優(yōu)等直接掛鉤，‘逼’著醫(yī)務人員不但要干活，更要把活兒干好。 ”于德志表示。 “城市公立醫(yī)院改革總體向好，但迫切需要持續(xù)鞏固完善，以聯(lián)動擴大成效。下一步，我們將針對關鍵環(huán)節(jié)和突出問題加強謀劃，持續(xù)推動，力求小步快走，積小勝為大勝。”省醫(yī)改辦專職副主任程進軍說。

　　建秩序，分級診療工作全面開展

　　——17家省屬醫(yī)院與7家市屬醫(yī)院、101家縣級醫(yī)院、117家社區(qū)衛(wèi)服中心、9家社會資本辦醫(yī)療機構建立了協(xié)作關系;16個市均已有由市屬醫(yī)院牽頭組建的形式多樣的醫(yī)聯(lián)體

　　城市公立醫(yī)院限時限號后，基層醫(yī)療機構能不能“接得住”分流患者，成了大醫(yī)院限時限號政策的“一題兩面”。我省為此開出的“藥方”是，通過構建醫(yī)聯(lián)體、精準幫扶基層，加速構建分級診療制度。即，以協(xié)同服務為核心，以醫(yī)療技術為支撐，以利益共享為紐帶，以支付方式為杠桿，建立多種形式的醫(yī)聯(lián)體;城市以三級醫(yī)院為龍頭，與二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立城市醫(yī)聯(lián)體;省屬公立醫(yī)院根據省醫(yī)療機構設置規(guī)劃牽頭組建醫(yī)聯(lián)體，重點支持皖北地區(qū)。 “在無序就醫(yī)的秩序下，城市優(yōu)質醫(yī)療資源再豐富，也難以消化巨量的患者群體。通過大醫(yī)院帶動中小醫(yī)院發(fā)展的醫(yī)聯(lián)體，為均衡和優(yōu)化利用醫(yī)療資源、引導患者有序就醫(yī)，提供了重要路徑和可能的探索。”程進軍認為。

　　11月29日，來自淮南的唐大爺焦急地等在省兒童醫(yī)院重癥監(jiān)護室門口。兩天前，他11歲的孫子不小心從家中二樓墜落，導致顱內出血、腿骨骨折，“當?shù)蒯t(yī)生幫忙聯(lián)系，省兒童醫(yī)院的120急救車當天就把孩子轉運到了合肥。幸虧搶救及時，孩子才能轉危為安! ”

　　順暢的轉院過程背后，是全省兒童醫(yī)聯(lián)體內一整套危急重患兒急救轉運機制的精密運轉。“作為全省最早牽頭建立醫(yī)聯(lián)體的省屬醫(yī)院，目前我們成員單位已覆蓋全省所有市，包括38家市級、縣級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務機構。”省兒童醫(yī)院院長金玉蓮說。醫(yī)聯(lián)體成立近1年來，由成員單位轄區(qū)到省兒童醫(yī)院就診的門診患兒，從近10萬人次下降到6萬人次;轉入住院的患兒中，危急重癥及疑難雜癥的比例增長70%;約30%患兒在病情穩(wěn)定后轉回基層康復。由于就診患兒結構的優(yōu)化，該院收入并未受到沖擊，醫(yī)聯(lián)體建設的效果超出預期。截至目前，17家省屬醫(yī)院已與7家市屬醫(yī)院、101家縣級醫(yī)院、117家社區(qū)衛(wèi)服中心、9家社會資本辦醫(yī)療機構建立了協(xié)作關系;16個市均已有由市屬醫(yī)院牽頭組建的形式多樣的醫(yī)聯(lián)體。在前期15個縣試點的基礎上，縣域醫(yī)療服務共同體試點又新增25個試點縣，每個縣縣級醫(yī)院為龍頭，“牽手”鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組建2-3個縣鄉(xiāng)村醫(yī)共同體，實行分級診療和雙向轉診。試點數(shù)據顯示，試點縣域內分級診療和雙向轉診機制已初步形成，縣外住院人次開始減少，今年第二季度與去年同期相比，首批15個試點縣的病人流向縣外住院的勢頭明顯減弱。

　　抓保障，醫(yī)保改革聯(lián)動推進

　　——加快探索推進“三保合一”，在全省25個已實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農合兩項制度并軌運行的地區(qū)，統(tǒng)一開展商業(yè)保險機構經辦服務試點，在全國率先開展醫(yī)療保險市場化探索

　　在改革推進中，基本醫(yī)保具有重要的支撐保障作用，但由于我國基本醫(yī)保制度是分人群、分階段逐步建立起來的，且建立時間不長，在制度設計、管理體制、支付方式等各方面仍存在不完善之處。“此次改革將以解決制度‘碎片化’為切入點，推進管理體制和經辦機制改革，打破城鄉(xiāng)分割、制度分設、管理分離、資源分散的格局。 ”據程進軍介紹，我省將加快探索推進“三保合一”，并整合大病保障與大病保險，做好基本醫(yī)保與大病保險的銜接。同時，重點推進“管辦分開”，積極探索引進商業(yè)保險，努力提高醫(yī)保運行效益和服務水平。

　　7月1日起，在全省25個已實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農合兩項制度并軌運行的地區(qū)，統(tǒng)一開展商業(yè)保險機構經辦服務試點，在全國率先開展醫(yī)療保險市場化探索。目前，全省已通過公開招標方式確定6家有資質的商業(yè)保險公司，各試點統(tǒng)籌地區(qū)通過競爭性談判等方式，自主選擇一家參與經辦本地基本醫(yī)保業(yè)務。 “將基本醫(yī)保交由商保公司經辦，是一種政府購買服務的方式。保險公司繼續(xù)按照原有的報銷原則運行醫(yī)保基金，政府在不高于原經辦成本原則下支付運行費用。商保公司雖不承擔賠付風險，但必須要在審核醫(yī)療保險和核算經費方面充分發(fā)揮自己的專業(yè)優(yōu)勢。”程進軍說。

　　從招標到運作模式，都在發(fā)揮市場機制的作用。 “如果商保公司通過科學精算、嚴格審核、精細管理節(jié)約了醫(yī)保基金，還可以得到一定比例的獎勵。 ”程進軍表示，保險公司是市場化運營，而醫(yī)院也有一定逐利機制，“實際運行的效果，就是醫(yī)院想盡可能多報銷，保險公司想盡可能多審細審，從而形成相互制約。 ”

　　商業(yè)保險介入經辦后，也能在一定程度上彌補原經辦部門人力物力的不足。“2008年全市城區(qū)參保人員約130萬人，但今年已達到約270萬，可幾年來經辦人手基本上沒有增加。商保公司介入一定程度上能緩解人員上的壓力。”合肥市人社局醫(yī)保管理中心主任程光勝說。 “作為全國第一個‘吃螃蟹’的省份，安徽要做好醫(yī)保管理制度改革，還有不少功課要做。比如，招標環(huán)節(jié)要精確計算經辦費用，運行初期要主動做好商保公司與醫(yī)院之間的溝通協(xié)調，實踐中要建立完善對商保公司的監(jiān)管約束機制等。 ”余群表示。

　　讓百姓盡享“醫(yī)改紅利”

　　醫(yī)改工作紛繁復雜，但評價標準只有一個，那就是百姓是否得實惠。

　　緩解群眾“看病難、看病貴”，是公認的難題。自2009年啟動基層醫(yī)改，到今年全面實施省級深化醫(yī)改綜合試點，我省醫(yī)改已走過6個年頭。 6年來，我省以破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”為著力點，以穩(wěn)扎穩(wěn)打的節(jié)奏，在一些關鍵環(huán)節(jié)、關鍵問題上取得有益經驗，百姓受益良多。但是不容忽視的是，藥價虛高、過度診療等現(xiàn)象仍然存在，公立醫(yī)療機構的逐利性仍未完全破除，一些影響醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的深層次矛盾仍待解決。

　　與其他領域改革相比，醫(yī)改牽扯的利益方比較多。作為全國4個試點省之一，安徽要承擔為全國提供醫(yī)改示范樣本和可復制模式這一使命，這考驗著我們“摸著石頭過河”的勇氣和制度創(chuàng)新的能力。百姓以密切關注的態(tài)度表達了對醫(yī)改的真切期待，這些迫切的期待，事關百姓的“獲得感”，是鞭策，更是考驗。隨著醫(yī)改的推進，其艱巨性和復雜性將進一步顯現(xiàn)，改革路上還有不少難啃的“硬骨頭”等著我們。只有準確把握改革試點的總體目標和工作思路，充分認清形勢，落實“三醫(yī)聯(lián)動”，突出重點任務，集中力量和資源，以“釘釘子”精神強化組織實施，全力攻堅突破，才能確保綜合醫(yī)改試點各項任務落地生根，從而讓百姓收獲更多“醫(yī)改紅利”。

　　保障“兜底” 最大限度為大病患者減負

　　65歲的蕪湖市鳩江區(qū)沈巷鎮(zhèn)沈南村村民陳老太，因患缺血缺氧性腦病，今年1月至今一直住在皖南醫(yī)學院二附院ICU病房，醫(yī)療總費用高達85.29萬元。“基本醫(yī)保報了最高限的15萬元后，大病保險又報了44.32萬元，真是解了我們的大難! ”老人的兒子感慨。

　　早在2012年，蕪湖市在全省率先啟動大病醫(yī)療補充保險制度。 “我們在全省第一個將職工醫(yī)保和居民醫(yī)保全部納入大病保險范圍，‘上不封頂’的報銷政策讓群眾能夠最大限度地獲益。 ”蕪湖市人社局醫(yī)保科負責人韋武說。引入商業(yè)保險公司承辦，是蕪湖大病保險一開始便采取的操作模式。 “隨著百姓就醫(yī)需求的不斷釋放，醫(yī)院就診人次不斷上升，原有政府經辦模式受限于編制管理等原因而存在的人手不足、管理力量薄弱等矛盾日益凸顯，難以有效控制費用。 ”韋武表示。

　　經過招標，中國人民健康保險公司成為當?shù)卮蟛”ｋU的承保機構。作為直接分管大病保險業(yè)務的負責人，蕪湖市分公司副總經理葉青坦言起步階段的不易：“科學的管理體制、專業(yè)的人才資源、覆蓋全國的網絡是我們的優(yōu)勢，雖然在經辦傳統(tǒng)健康險中建立了一支醫(yī)療查勘隊伍，但真正懂臨床的人非常缺乏。經過幾番‘招兵買馬’后，公司才建立起一支40人的專業(yè)隊伍。 ”

　　對于商保機構更能有效控費這一點，葉青很是自豪：“承包大病保險業(yè)務后，我們發(fā)揮自身機構網絡優(yōu)勢，在全省率先開展大額異地案件的核查工作，凡金額達到2萬元以上的，逐一排查。”近3年來，蕪湖市城鎮(zhèn)職工和居民大病保險共核查虛假發(fā)票及非醫(yī)保定點醫(yī)院26起，拒付金額達124.69萬元。 “大病保險政策實施后，全省參保居民患大病個人實際負擔平均下降11%左右，有效緩解大病患者高額醫(yī)療費用負擔。多層次醫(yī)保體系的形成，更進一步放大了醫(yī)療保險的保障績效，減輕了基本醫(yī)保支付壓力。 ”省醫(yī)改辦專職副主任程進軍說。

　　對于即將正式啟動的商保公司經辦基本醫(yī)保業(yè)務，韋武表示，通過3年來的大病保險業(yè)務，人社部門和商保公司都積累了很多經驗，這些經驗將充分地延續(xù)到基本醫(yī)保業(yè)務中，從而建立優(yōu)勢互補、相互監(jiān)督的運行機制，真正形成政府主導、專業(yè)運作的管理新格局。 “整體改革大方向和思路是正確的，但具體實施中很多問題還需要繼續(xù)探索，逐步解決。 ”程進軍認為。

　　帶量采購 擠出虛高藥價的水分

　　近日，省屬公立醫(yī)院藥品帶量采購聯(lián)合體完成17個單品種注射劑的帶量采購。“此次，省屬所有政府舉辦的公立醫(yī)院都納入采購范圍。作為聯(lián)合體組長單位，我們牽頭組織了各省屬醫(yī)院先后召開5次領導小組會議，確保采購工作合理、公平、公正。 ”省立醫(yī)院院長許戈良介紹。截至9月底，該院已完成藥品配送企業(yè)遴選、藥品遴選2批次共計122個品規(guī)藥品議價，完成單品種帶量采購品規(guī)17個，降價幅度為5%至20%，讓利收入3100萬元。

　　“在‘以藥養(yǎng)醫(yī)’舊體制下，高定價、高回扣、大處方等不正之風盛行，加重了患者經濟負擔。降低藥品價格，是廣大群眾的期盼，也是打破‘以藥養(yǎng)醫(yī)’的重要手段。”省發(fā)改委副主任余群認為。在目前實行的“省級招標、確定醫(yī)保支付價”基礎上，我省把16個市和十幾家省級醫(yī)院組成17個帶量采購單元，通過帶量采購把藥品和耗材價格壓下來，醫(yī)保支付價和帶量采購價格之間　的價差，將用于彌補醫(yī)院在改革中人員支出和基礎建設、設備購置、人才培養(yǎng)等建設發(fā)展所需費用。

　　“在以省、市為單位開展的量價掛鉤、招采合一的藥品采購中，我省鼓勵各地探索創(chuàng)新，希望通過藥品采購降低的價格為進一步理順醫(yī)療服務價格提供足夠空間，為調動醫(yī)務人員積極性、規(guī)范診療行為提供支撐。”省醫(yī)改辦專職副主任程進軍說。

　　“改革還瞄準了提高配送企業(yè)集中度等目標，切中了中國藥企‘多、濫、小’的弊端。”許戈良說。通過帶量采購，中標企業(yè)集中度大幅提高，規(guī)模大、質控好的企業(yè)中標率明顯提升。程進軍認為，藥品帶量采購是一項探索性改革，涉及多方利益的調整，沒有現(xiàn)成模式照搬照套，改革中難免會遇到阻力。應正確看待改革中遇到的阻力。只有通過多次、長期、反復的博弈，才能擠出藥品價格虛高水分，促進藥價回歸理性，促進醫(yī)院破除以藥補醫(yī)機制。目前，省直機構及16個市聯(lián)合采購體均已報送藥品采購目錄，縣級及以上公立醫(yī)院已全部完成，基層醫(yī)療機構80%已完成采購工作，并執(zhí)行網上交易。僅9月份，全省帶量采購藥品目錄金額就達10.21億元。

　　相關鏈接

　　●全省各級財政部門堅持“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產品向全民提供”的理念，積極調整支出結構，不斷加大資金投入。今年1-9月份，全省醫(yī)療衛(wèi)生支出336.1億元，占同期財政支出的8.5%，較去年同期支出增加72.9億元。 2009-2014年，全省醫(yī)療衛(wèi)生支出達1730億元，年均增長20.7%，占同期全省財政支出的8%，比同期全國這一比重高出2個百分點。

　　●為調動基層醫(yī)務人員積極性，全面推行財政經費定項補助，取消政府辦基層醫(yī)療機構收支兩條線管理，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)服中心醫(yī)療服務收入扣除運行成本后主要用于人員獎勵。健全老年村醫(yī)生活保障機制，比照老村干政策為退出村醫(yī)發(fā)放補助，解決了4.7萬老村醫(yī)養(yǎng)老問題。

　　●今年6月1日，國家發(fā)改委放開除麻醉和一類精神藥品以外的藥品價格，我省也同步放開了850種省管藥品價格，初步形成主要由市場決定的藥品價格機制。

　　●推進編制備案制管理，依據區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃床位設置標準及相關規(guī)定，確定公立醫(yī)院備案編制總量。現(xiàn)有審批編制予以保留。使用備案編制新進人員，在職稱評定、工資福利、養(yǎng)老保險、進修培訓、考核獎勵等方面與審批編制人員享有同等待遇。